传统医学医术确有专长考核申请表
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 照片 | |||||||||||
| 出 生
年 月 |
籍 贯 | 出 生
地 点 |
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| 参加工
作时间 |
现从事主要职业 | |||||||||||||
| 学 历 | 学 位 | 身份证号码 | ||||||||||||
| 确有专长诊
疗技术名称 |
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| 确有专长诊疗技术所属专科 | 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学中医外科学 中医儿科学 | |||||||||||||
| 单位名称 | ||||||||||||||
| 通讯地址及邮政编码 | ||||||||||||||
| 本人档案存放单位、地址及邮政编码 | ||||||||||||||
| 联系电话 | 传 真 | 电子邮
件地址 |
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| 个 人 简 历 | ||||||||||||||
| 起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄
毕 业 结 |
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| 本人技术专长述评 | ||||||||||||||
| 县级卫生健康中医药管理部门初审意见 | 印 章
年 ?月 ?日 |
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| 市级卫生健康中医药管理部门审核意见 | 印 章
年 ?月 ?日 |
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1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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