中医师承报名申请表
| 学员报名登记表 | |||||||||||||||||||
| 填表日期： | 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 报考情况 | 报考项目* | □（专长）医师? □ 中医师承 | |||||||||||||||||
| 报考方向* | □内服方药 □外治技术 □内服方药为主，配合使用外治技术 □外治技术为主，配合使用中药 | ||||||||||||||||||
| 其它增值 | □? 实习 | 学历 | □? 专科 | □ 本科 | |||||||||||||||
| 报名附件 | 身份证扫描件□ 毕业证书描扫件□ 电子版照片□? 其它□ _____ | ||||||||||||||||||
| 基本信息 | 姓名* | 性别* | 出生日期* | 贴照片处 | |||||||||||||||
| 证件类型* | 身份证 | 证件号码* | 民族* | ||||||||||||||||
| 户口所在地 | 婚姻状况* | 政治面貌 | |||||||||||||||||
| 联系方式 | 职业状况 | 从业□? 无业□ | 单位名称 | ||||||||||||||||
| 职称 | 单位电话 | ||||||||||||||||||
| 通信地址 | 微信号 | 手机* | |||||||||||||||||
| 家庭住址 | 紧急联系电话* | ||||||||||||||||||
| 学历信息 | 最高学历* | 毕业院校* | |||||||||||||||||
| 毕业专业* | 毕业时间* | ||||||||||||||||||
| 毕业证书编号* | |||||||||||||||||||
| 注： 1、在读学生应填写即将取得的最高学历、在读院校、专业、即将毕业时间；毕业证书编号可以为空。 2、毕业证遗失者需另外写申请。 |
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| 填表须知： 1、本表用钢笔和签字笔填写，要求内容齐全，其中带*的项目为必填项目。 2、所出示的身份证、毕业证原件及其其它证明材料必须真实有效，否则后果自负。 3、不得留有空白项。有多种选项时，请选项择一项并在方框内画「√」、内容未知项请填「无」。 4、请认真填写近期能联系到本人的地址、电话等，以便及时联系！如有变化请及时修改。 |
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| 负责老师： | |||||||||||||||||||
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