中医师承跟师临床实践情况表
申报人员：指导老师：
| 指导老师带教的其他未出师人员 | 姓名 | 身份证号码 | 带教起止时间 | |||||
| 跟师临床实践时间（工作日） | 年 | 年 | 年 | 年 | ||||
| 1月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 2月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 3月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 4月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 5月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 6月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 7月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 8月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 9月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 10月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 11月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 12月 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 小计 | 天 | 天 | 天 | 天 | ||||
| 累计 | 3年共 ?工作日（本人承诺上述时间属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。）
师承人员（签名）：?指导老师（签名）?： 年月日?年月日 |
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| 师承指导老师意见 | （重点介绍师承人员是否完成《实施办法》第十条、第十一条的要求，即跟师学习时间是否平均达到每周不少于3个工作日，3年不少于420个工作日；师承人员对中医经典著作和对指导老师的学术思想、临床经验的掌握程度）
指导老师（签名）： 年 ?月 日 |
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| 指导老师第一执业地点医疗机构审核意见 | （重点核对指导老师带教时间与多点执业时间是否一致，能否达到3年不少于420个工作日的要求）
核对人： ?单位负责人（签名）： 单位盖章： 年 ?月 日 |
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