跟师心得体会

因某一特殊的机缘，我曾冒昧地向刘渡舟教授提出，希望我的夫人王建红医生能跟他临床抄方学习，结果刘渡舟先生欣然答应，并安排王建红和他的女儿刘燕华医生一起在国医堂跟诊学习。那时候刘渡舟教授的患者很多，半天的门诊就有60多个病人。

王建红每次跟诊回来以后，我都会把她抄方的记录认真地阅读一遍，结果发现：先生用方有很多奇特之处：

其一，用方非常广泛，其中不少方我根本就看不懂，或者说根本就没有见过。

其二，用法非常特别，如同样是一首仙方活命饮原方，不是用治外科疮毒痈疽，而是治疗杂病股骨头坏死髋骨连腿疼痛；同样是一首竹皮大丸方，不是用治「妇人乳中虚，烦乱呕逆」，而是治疗围绝经期综合征；同样是甘草干姜茯苓白术汤，不是治疗肾着腰冷痛，而是治疗妇人白带如淋等。

其三，所治者以大病重病为主，而用方却多以小方制胜，如用三黄泻心汤、黄连解毒汤出奇制胜治疗莱姆病、急性感染性多发性神经根炎［吉兰-巴雷综合征（ Guillain-Barre-Syndrome）］、急症中风等。

看到这些处方与案例，我突然感悟到，刘渡舟先生才是真正的中医大师。与此相反，我则突然感觉到自己的渺小了，觉得自己实际上就是中医的小学生。因此，我立即到先生家拜访，请其收我为学生，跟其抄方学习临床。刘渡舟先生很高兴地答应了，安排我到他出诊的兵器工业北京北方医院跟诊学习。更幸运的是，先生安排我坐在他和病人之间的位置见习。这个位子既方便看舌，更可以在老师诊脉后自己诊察病人的脉象。

1.关于跟诊学习的方法

在跟随刘渡舟先生学习中，就学习方法，我们有了点滴的心得，此简述如下。

第一，必须快速并尽可能详细地记录患者讲述的病症。

第二，必须把老师问病人和病人的回答如实并按照顺序记录下来。

这一点非常重要，而绝大部分跟诊学生都忽视了这一点。因先生的发问是根据自己辨方证的思路提出的，如问病人：「口苦不苦」？是已经初步判断有柴胡汤证，需进一步辨识确认。如病人回答「口苦」，则辨为柴胡剂证，进而必然会问：「大便干还是稀」？如大便稀则是柴胡桂枝干姜汤证；如大便干燥难解，则是大柴胡汤证；如大便正常，则是小柴胡汤证。如口不苦，则可能会否定小柴胡汤证。先生的问诊非常有特点：一是简单，紧紧跟着自己辨证用方思路的进展而发问，往往问一两句，就把方证确定了下来。如不这样记录问与答，就无法总结出老师的辨证用方思路。

第三，趁老师看舌时，自己尽快看准舌质舌苔。

必须注意的是，要把自己诊舌的结果如实记录下来，并在旁边把老师舌诊的意见用红笔注明。因自己的视角和老师的视角不一样，如老师说此患者舌红，但自己看上去并不红，而是正常红（自己的正常红舌相当于老师的红舌）。那以后自己临摹老师的经验，实验应用老师的处方时，就要在病人证相同，且舌正常红的情况下用此方，才有可能重复出老师的疗效。反之，只听不看，当自己看到是红舌时用此方，肯定就用错了，必然无法重复出老师的疗效。

第四，一定要亲自摸脉，并把自己诊脉的结果和老师的脉诊意见分别记录下来。

与舌诊一样，老师指腹的感觉和自己指腹的感觉往往是不一样的，如老师说脉弱，自己摸上去并不弱，甚至偏硬。那么，临摹老师的经验时，就要在其他证相同而自己摸脉偏硬时用老师用过的处方。反之，自己摸脉弱时，再用此方，肯定会出错，也肯定不会重复出老师的疗效。

2.关于整理抄方记录

（1）初步的整理：

跟诊当天晚上，我们就开始研究见习时抄来的病案资料。

研究的方法是：

第一，趁热打铁，将当天没有来得及记录的病人的口述或者老师的发问、老师的提示等资料趁还没有忘记赶紧补充起来。

第二，将老师处方所用的是什么方剂，在旁边一一注明。对于看不懂的处方的方剂，则通过相关文献一一查找出来，并注明方名、原方组成、出处，原主治等。

第三，对老师的加减变化进行研究，注明老师的处方是原方加了什么药？为什么要加这味药？减去了什么药？为什么要减这味药？合并了什么方？为什么要合并这一方？将其道理一一作出注解。凡是搞不清楚者，将疑问也用另笔注明。对于复诊病人，如实的注明疗效，如有效、特效、效果不明显、无效、有不良反应，以及患者服药后的具体的感觉，均一一详细注明。有些医案，还要将老师所用方的原书的条文抄写在病案上，如陈念祖《时方妙用》对某方的用法，李杲《脾胃论》对某方的论述等。这算是第一次整理。

（2）再次整理：

跟诊较长一段时间后，我们会分两种方法将这些病案再整理一次：

一是以病人为题，将某一病人从始至终的看诊资料以日期先后为序，整理在一起。这种方法能够了解老师对一个患者整个病程中变化用方的手法。其中有些慢性病患者常年追随老师看诊，病程达1年以上甚至几年以上，或者守法守方，或者据证变方，有些病人变化用方达百方以上，非常珍贵。

二是以方为题，如真武汤，将先生用真武汤的处方以及病例资料汇集在一起。这种方法能够看出老师用某一方的心法与规律。

（3）第三次整理研究：

在撰写《温病方证与杂病辨治》时，我对跟诊记录的所有医案做了再一次的研究，并以跟诊学习的笔记为依据，对刘渡舟先生运用温病方论治杂病的思路、手法与经验以及相关的理论进行了系统的整理，并将先生用温病方治疗杂病的多数有效病案全部收入《温病方证与杂病辨治》之中。如果把这部分内容独立成册，则可谓《刘渡舟用温病方论治杂病》。

平时，每当我们在临床上遇到难治的患者，就翻阅跟随刘渡舟先生临证抄方的记录（笔记），一遍一遍地温习，往往能从中找到灵感，找出方法和思路。

这份笔记太可贵了，每当我翻阅之时，就想把它整理成册，以与读者分享。在《温病方证与杂病辨治》与《叶天士用经方》出版之后，我开始对跟师记录做第四次整理，并着手撰写能反映刘渡舟先生运用经方经验的这本书。