回顾性中医医术病案的写法

谁谁的女儿脑蛋白体积偏少，胼胝略低。现在发病时头突然向下点，一天很多次，不会走路、不会说话。」

回顾性病案4

病案四（小儿脑瘫痫样抽搐）：宋某，女，2岁。

2009年11月17日初诊：（患者的母亲讲述）我的女儿出生时窒息，2008年4月出现抽搐的状况。脑电图检查异常，CT结论：脑蛋白体积偏少，胼胝略低。医生说是出生时缺氧造成大脑损伤导致的癫痫。去年8月又带她到成都的医院看过。去年和今年初吃的是德巴金，妥泰，强的松。后来注射神经生长因子10支后就变成点头了，发病时头突然向下点，一天点很多次，眼睛向左斜，手脚都要稍微硬一下，约3秒正常，医生说是婴儿痉挛。扎过一个月针灸，后来听说这种病不能针灸就没扎了。现在我女儿满2岁3个月了，还不会走路、不会说话，啥子都不晓得。她平时喜欢吃冷的，喜欢吃稀饭、零食，不喜欢吃荤的。呼吸好像有点象拉风箱的声音。现在什么药都没吃了。

治拟：疏肝解郁，熄风止痉。

选家传方：《癫痫表现弯腰点头》，水煎分六次服，每天服三次。

医嘱：饮食宜清淡，能让孩子吃饱就行。注意防感冒。

2009年12月19日复诊：（患者的母亲讲述）中药是上个月23号晚饭前喝的第一次，11月25日女儿有点咳、声音嘶哑，没有吃中药。那两天没有吃药又回到了以前点的那么多了，有时一分钟接连点几次，点头的动作比之前猛，腰弯的也猛。12月11日第五付药吃完了。

治拟：祛风定惊，通络止痉。清化痰热，祛风通络。

选家传方：

1），《小儿痫证》，前方为末（分二天用），每天早饭前取一份兑入药水服。第二方煎取四次汁，在二天内服完。

2），《病案记录单方》，草药用双层纱布包好，同杀口肉一起放进去加水，见炖开后再用小火慢慢的把肉炖烂，去药包，给孩子吃肉喝汤。分次服完后再炖第二次，连炖五次。

2009年12月27日三诊：（患者的母亲讲述）女儿的饮食状况有改善，至少这几天每顿都吃饭了。睡眠的状况也有改善。22号早上到中午1点钟之间点的多，下午5点到8点没点，又比头天点的少了。今天上午点了两次，下午4点钟连着点了7次，间隔半小时或1小时，6点到8点没点。24号那天喝完药后嗓子胡龙胡龙地响象是有痰在动。一直以来把她放在地上让她站她就哭，现在拿小馒头给她就能站一会儿。另外，这几天和以往的时候比较起来好像要懂事些，听到她爷爷说话就把手伸过去要他抱。她的眼睛原来不会看东西，现在手机灯光在黑暗中放到眼睛前她要闭眼了，拿东西给她的时候，她要把手伸过来拿了。

治拟：祛风除湿，镇静安神。

选家传方：《经治2岁小儿痫证》，熬水，一付分两天吃，三付。

2010年1月14日四诊：（患者的母亲讲述）这次我走了几天2号晚上才回来，娃儿感冒了拉肚子，我找医院的医生看了买了药还打了一针。5号开始吃中药，中午和晚上喝下药后就有土黄色的浓痰呕吐出来。8号点的不是很多，隔半小时或1小时点1次，或者2个小时内不点。13号点的又比前几天都多，晚上7点连着点了13次。

治拟：泻火解毒，化顽痰癖积。

选家传方：《经实践治疗小儿癫痫112例》，为末，每天服三次，每次服8克。

2010年3月1日第五诊：（患者的母亲讲述）1月16号开始吃面子第二天拉肚子，里面很多黑的。那几早上和中午吃很多，差不多和我的吃稀饭一样，晚上8点过就睡着了一至睡到早上6点过，精神还可以。1月19号是隔会点没看到连点，接着两天都有点咳嗽，好像有很多痰在喉咙上，出气就像拉风箱很大的声音，就是咳不出来。2月1号感冒第13天没有咳嗽了，出气还是像拉风箱声音很粗，医院的医生说气管上还有炎症。那几天没吃药又点的比较多，而且抱着不怎么极跳老是想睡。过年的初一到初三没吃药，那几天她吃了很多威化饼干，奶糖，大便是粘糊糊的，白天精神没以前好，嘴巴不停地r，想睡又很难入睡。2月18号又开始吃药面子。吃了之后23号又拉肚子，拉的很稀，水一样，吃饭还可以。有天她哭我没管她，她哭着闭着眼睛就站起来了，第二天不闭眼睛也能站起了。今天我让她坐在板凳上不要挨我，哭得泪流满面，还是自己站起来了。我想观察一下，自己作主给她停了三天没有吃药，大便正常，下午1点到3点之间点的多。

治拟：解郁消积，补气血元阳。

选家传方：《小儿大脑发育不全》据证加减，为末，每天早、晚各服一次，连服六料。初期的服用量每次3克，一天服2次，看孩子的变化再逐步的加量到每次服8克。感冒时暂停。

2010年4月13日随访：（患者的母亲讲述）这次的药是3月6号开始吃的，11号按约定的把每次的服用量从3克加到4克。22号也是按约定的把服用量加到每次6克。28号按约定的把服用量增加到了每次8克。3月31号饭量、大便都正常，点的要少好多了。4月9号那天就没点了啊！一切正常！！今天我们找眼科的医生看了，她现在已经能够看10厘米远，已经能看10厘米远哦。

回顾性病案4：

宋某 女?2岁，电话：159、、、

（这是按照「回顾性病案5例」书写的要求，在后面单页附件的。）