中医诊断学培训视频整理笔记

下面我们讲第三节，问现在症。这是一个非常重要的内容。刚才讲了，问现在症，这个现在症放在哪个地方？放在现病史里面，现病史一个发病情况，病情经过，诊疗经过，再就是一个现在症状。

什么叫做现在症？好像很简单，现在症。我们这个是定义：就诊时的全部痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。这句话可以仔细琢磨一下，就诊时，我打了一个指示号，什么叫就诊时？就是病人来看病的这个时候。所以对这个就诊时也就要辩证的看。为什么要辩证的看呢？比如说什么是现阶段，就诊的时候？比如说她月经提前，月经提前八天。月经提前八天并不指的就诊的这个时候提前八天吧，是不是啊，她这个月经周期里面的八天，所以你就不是从就诊时看的，我现在没有来月经啊！那你怎么，你给她说这个就诊时要辩证地看。还有一个，你比如说讲盗汗，就是晚上出汗，他白天来看病，看门诊的时候他没有出汗，所以这个就诊时是讲就诊的这个范围时间，相对来说是这个时间，这个时间就不能机械地来看，就诊时（是）你坐在我诊桌的旁边的时候，不能这样来理解这个问题。全部的痛苦和不适，全部的痛苦，那要包括还有口渴，有出汗，有恶寒，有头晕，胸闷，不想吃饭等等，凡是这些阳性的。还有病情相关的全身情况，就是说有一些可能是、不是，他没有这个症状，我们也要把他问，甚至要把他记下来，比如说口渴或口不渴，问你想不想喝水啊？不想喝水。不想喝水按道理说这是个阴性症状，他不是个口渴，有时候为了要诊断病情，辨证，要把它记下来。出汗不出汗？病人没有说我出汗不出汗，病人主诉没有说，病人描述症状是你有哪些不舒服啊？那病人说我不出汗。一个表证的病人，我们就必须要了解他的出汗不出汗，出了多少汗，没有出汗，所以这种无汗，口（不）渴，不恶寒，大便调，好像都是阴性症状，都不是一个阳性的体征、症状，但是我们对于诊断、辨证有意义，因此它是全部的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，和病情有关系，虽然它不是一个症状。所以现在症，实际上有的它不是现在的症状，要辩证地看这个问题，现在症，它阴性的（体征），口不渴，大便正常，那它不是一个现在症状，没这个症状，但是这些症状跟病情有关系，所以与病情相关的全身情况，它是一个全身情况，什么是现在症。

第二个，问现在症有什么意义？这是中医特别独到的一个地方，中医特别有特色的地方，就是问现在症。中医在这个现在症的问题上问得很细，问得很全面，很精，西医对这些问题可能是不在乎的，它认为对诊病是没有关系的，可以不要问的。比如说，西医（在）寒和热的问题上，西医只重视热，只有发热，发热也不是问的病人你感到发不发烧，不是问的病人，它凭的是体温，因此，热它是凭的体温表，寒它是不问的。所以寒和热这个问题上，西医，包括中医，我们中医对寒热要分多少种情况，有多少种寒热症状就有多少种，西医对这一大块是不在乎，不计较这些问题。出不出汗，西医也是不问的，你出汗吗？晚上睡了出汗吗？根本不问这个问题，西医也是不问的，所以有些问题它就不能解释，体温并不高，但是病人感到很热，手心发热，五心热，西医的症状上就没有这个症状，所以它不能解释这个体温又不高，他为什么感到发热？它很难解释。没有失水为什么还口渴？口渴不渴，西医也是不问的。大便正不正常，你不是消化系统的病，它根本就不管大便怎么样。你不是泌尿系统的病，它根本就不问你小便怎么样。这些问题，寒热、汗、疼痛、大便、小便、饮食、口味等等，我们中医辨证必不可少的内容，是不是啊，必不可少，而西医对这些问题可以说它不重视，它要找到的是这个什么病原体，什么抗体、抗原，这些东西，什么细菌，它只要找到了这个问题，我诊断了。是一个SARS冠状病毒引起来的SARS病了以后，其余的恶寒、发热、头痛、心痛什么，一切都可以不管它，是不是啊，你不管有什么症状，我只要找到了SARS病毒这个抗原是阳性，那我就知道这是个SARS病毒，所以它的诊断上有很大的不同，而我们中医问这个现在症，它的最大的特点，中医诊断一个很大的特点在什么地方？它是无痛苦，无损害，它没有痛苦，因为中医都是望闻问切，全靠医生去问――口，去望――眼睛，去嗅，耳朵去听，最多是用手去按一按，这个手按一按，一般来说病人不会有很大的痛苦，当然我们也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到「临病人问所便论」：「病人之爱恶苦乐」，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，「即病情虚实寒热之征」，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，「医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。」医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。第二个，有利于全面辨别病情、疾病的性质，我们讲气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰饮、风寒、暑湿、燥火等等，这些性质是用什么来辨别，哪一个指标说明是气虚的，如果说我们中医不要了，只要找一个指标，哪一个基因，哪一个化学成分有了改变，有的人讲二氧化碳、一氧化氮减少这是气虚的表现，有的人说哪一个淋巴细胞、免疫机能哪一个指标降低了这是气虚，如果说我们今后都不要中医了，只要有这一个指标就能诊断出气虚来的话，这种可能性有多大？阴虚、阳虚我只要找一个17羟-皮质酮，看它的含量是增高还是降低了？我就知道这个病人是肾阴虚、肾阳虚，这种指标，中医辨证不是凭这一个指标，而是凭借大量的模糊的信息，好像那些信息对诊断没有多少用，你怕不怕冷，出不出汗，精神好不好，吃饭怎么样，大便怎么样，小便怎么样，这些问题，好像对诊断没有意义，实际上把这些症状综合起来，就是我们对一个整体，可做出一个判断。你看，寒和热，这个热量、能量的问题可以反映出来吧，他的饮食就反映他的消化功能，大便（反映）消化功能，小便反映他的泌尿功能，睡眠等等反映他的神经功能，等等。为什么？它通过把所有的这些功能都综合起来。在西医眼里，你不是这个系统的病，我就根本上不考虑这个问题。你是现在得的痢疾，至于你咳嗽不咳嗽，出不出盗汗，晚上睡不睡得好觉，小便黄不黄，对他来说没有多大意义。而我们中医，你要判断寒热、阴虚、阳虚、气虚，其实就离不开所有的这些表现。因此，它是有利于综合判断，这些症状好像是比较模糊的，你说这个口渴，渴到什么程度，那个体温它说发热，它就可以37度，38度，39度，40度，40.5度，它很具体，那你那个口渴是渴到什么程度？我们中医过去说以饮水一斗、小便亦一斗，口大渴，大渴引饮，大渴引饮是饮多少？饮5磅还是10磅？没有很那个（精确），但是有这个口渴，脉又数，舌又红，小便又黄等等，哎，我这个热证就辨出来了，虽然是一个比较模糊的，但是它里面有精确，模糊中有精确。精确中有模糊，虽然很精确，但是它里面是模糊的。为什么？它从整体上来说它是模糊的，它不了解整体状况，只见树木不见森林。我们好像中医诊断是模糊的，你这个症状模模糊糊，面色有点白，少神，气短，乏力，都是一些模糊的概念，但是我把所有的症状（综合起来），就有一个精确的概念。比如我们现在要说精确的话，计算机应该做得很精确了，如果我们让计算机去（找人），假设我们有个同学来了，他不知道中医学院怎么来，他要你去接他，是哪个地方哪里的，他只告诉你今年40岁，男的、女的，大约身高是多少，穿的什么衣服，要一个人去接，可能很快就把他找出来了，你要计算机给你去接，很精确的，那你就输入他的个子是1米7，还是1米65，还是1米68、69，他穿的白衣服白的程度怎么样，他的头发有点白，或者头发有点脱落、秃顶，那么他秃到什么程度，有多少根头发，它才能够给你找出来，它那个很精确，它那个精确你就要给非常精确的数据给它。我们中医的是好像是模糊的，是不精确的，但是这些模糊的数据里面，综合起来，就有一个总体印象，所以我们中医强调是总体的综合的模糊，模糊信息的综合判断，这就是这些现在症。症状，它的第二个意义。第三个，能够抓住当前的主要矛盾。当前的主要问题是什么？各方面都收集到了，大便、小便、饮食、睡眠、精神、情志等等，各发面的（情况），包括他的生活习惯、居处环境，都收集到，但是最主要的，每个人的特点不一样，因人而异，病证是一个动态的变化过程，昨天是恶寒发热，头痛身痛，今天不恶寒了，但发热了，面赤，汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的（过程），所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么？比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的（方子）不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。第四个，它是诊断的过程。问现在症的过程，实际上不是简单的问一问，你怕不怕冷啊？有不有怕冷发烧的感觉？我现在是每天到下午三四点钟就开始有些发烧，实际上他讲这个三四点钟发烧，你头脑已经就在考虑，三四点钟发烧属于什么问题呢？已经就在思考。你出汗有没有不正常的啊？我晚上出汗。晚上出汗你就考虑盗汗，盗汗可能是什么问题？所以它是一边问，一边就在这里思考。他有怕冷发烧，你就要问他寒多、热多，发冷厉害还是发烧厉害？等等。病人说他早晨天亮之前肚子就痛，要解大便，解出来大便是稀的、清冷的，你这一听，哦，这是一个五更泄，这个五更泄很可能是什么肾阳虚之类的，你就在这里考虑这个问题。因此，问这个主诉，问现在症的过程，实际上就是在辨证，在思考。

第（三个），它的内容，问现在症的内容。问些什么呢？前面我们讲了，对于症状，问症状，张景岳在《景岳全书・十问篇》里面就列出了十问，十项内容，这十项内容通过陈修园的《医学实在易》就编成了《十问歌》，这个《十问歌》陈修园说并不是他自己编的，是根据张心在编的进行修改了的。那么《十问歌》是什么内容呢？我们大家可能都背得，都记得，「一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。」全部都检查到了，这是《十问歌》。实际上，现在这《十问歌》我们仔细分析一下，还个内容还有些不太完美的地方，为什么有不太完美的地方？一个，它的内容并没有完全，十问的内容并没有把我们要问的内容，现在症的内容，问完整。特别是它好几个都不属于现在症，不是现在症。「九问旧病十问因」，九问旧病，旧病属于我们现在讲的既往史，不属于现病史；「再兼服药参机变」，那是讲的吃药以后的效果，属于现病史里面的诊治情况；「妇女尤必问经期」，一般来说，问经期属于个人生活史里面的个人史；「再添片语告儿科」，我们也把它放在个人史里面去，所以这些它不属于问现在症的内容。而前面的一问寒热二问汗，这是必须要的，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，这几个倒是必须要的。但是这里面还不太完整，特别是比如说疼痛，这是最常见的一大类症状。差不多每个病人都有这个症状，我们都把它放在什么地方去了？不知道放在什么地方去了，所以又不完整，根据这个情况，我把它修改了一下，把它作了适当的修改，改成「一问寒热二问汗」，这个保留，「三问疼痛四睡眠」，三问疼痛，寒热、疼痛，这是很常见的症状，把疼痛突出来，就是原来的三问头身，头身包括些什么东西呢，应该是包括了头身的疼痛，我现在把疼痛单独拿出来，四问睡眠，「五问头身不适感」，除了睡眠以后，头身还有什么不适的感觉？头晕、胸闷、心悸等等不适感，「六问耳目七咳喘」，就是呼吸系统，从头，从上面问起。一问寒热二问汗，三问疼痛，这是全身的。四问睡眠，就是应该说主要是头上，睡觉睡不睡得好，五问头身，六问耳目，从头上到了呼吸系统，七咳喘，当然第七的咳喘，我们重点应该把它放到闻诊里面去了，闻诊里面的咳嗽、气喘，放到闻诊里面去了，实际上也是一个问诊的问题。「八问饮食九问便」大便小便，「十问精性经带变」，就是男子的精液，女子的月经，以及他的性欲、性生活等等，白带有不有什么变化，生殖系统的这些问题。这样是不是把问诊的现在症的内容总结得比较全一些？我们要求学生是，问诊的内容有哪些？可能有时候讲不清，如果用这几句话大家都去记。记了以后，但是也有一个不好的地方，就是学生问诊的时候怎么问的，怎么问诊呢？他就按照一问寒热二问汗，你怕冷吗，发烧吗？没有。你出汗吗？你疼痛吗？你的睡眠好不好啊？他就按照这个顺序给你背下去了，实际上病人来了以后不可能是按这个顺序，不管张三李四，任何人来了都是问他你怕冷发烧吗？不可能这样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，「抓准主诉问深全」，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊？你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服？要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度？还有没有恶寒？什么时候发烧？是全身发烧还是局部发烧？等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢？这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，第二个，围绕主诉，与「主症有关紧相连」，和主诉密切相关的是什么，你不要再问你怕冷发烧吗？刚才已经讲过他是发烧，你还问他怕冷发烧吗，这不就是重复了吗，那么问他你出汗吗？你疼痛吗？睡眠好吗？也不是按这个顺序。问完了主诉，就和主诉密切相关的是什么，咳嗽，病人的主诉是咳嗽，那你密切相关，和咳嗽密切相关的是什么？咳痰喘，有不有气喘？咳嗽吐不吐痰？如果吐痰，吐的什么痰？如果病人讲是大便不正常，哎呀，我腹泻，一天拉了五次，拉出来的都是什么不消化的食物，和腹泻密切相关的是什么？那肯定的肚子痛不痛啊，你腹泻肚子痛不痛啊？吃饭能不能够吃啊？密切相关的是什么，肚子胀不胀啊？紧跟着主诉，就是和主诉密切相关的这些症状。密切相关的也问到了，比如说他失眠，睡不好觉，睡不好觉，和它密切相关的是什么东西？睡不好觉，精神怎么样啊？起来精神怎么样啊？晚上是做梦做得多还是不做梦？什么问题（原因）睡不好觉？把这些问清楚了，那么这些都问清楚了，和它密切相关的问题。第三个就是要「全身其他十问参」，这个时候都问到了，一个咳嗽，他已经问到了咳嗽、气喘、吐痰、咽喉干燥什么的，都问到了，主诉也问到了，和它相关的也问到了，然后你再参考十问，刚才没有讲的，还没有讲到，寒和热还没有讲，你有不有怕冷发烧的情况？我就是手脚心有点发烧，这个时候他想起来了，病人一般不知道他手脚发烧，病人他咳嗽，干咳，少痰，甚至痰中带血，这个病情，主诉也出来了，它紧密相关的也来了，均问了，那就问他，再问什么呢？学生不知道问了，那你问他，可以参考十问了，寒热有没有，病人说手脚心发烧，问完寒热以后，出汗，有不有出汗的症状？晚上睡着了出汗，这不就汗也没了，然后就问你还有那些地方痛？你这个地方痛不痛，你胸部痛不痛？全身哪地方痛不痛啊？没有痛，再问你头上、身上还有哪些地方不舒服的感觉没有啊？我有点头晕啊，我耳朵还有点叫啊。把这些症状，全身其它的，十问，你现在可以参考十问的内容了、十问的顺序了。「再作检查病情辨」，问诊的全部问清楚了，你再作检查，所以这个问诊的方法问题，学生们，我们是，可能大家也，多的做了几十年的医生了。对于学生来说，好像很简单的问题，来了个病人就不知道怎么问，所以我们把这个方法归纳一下，要学生掌握这个询问的方法。

在问现在症的问题上，还有这么个要求：一个是要「问得详细」，第二个是「有主次」，主要的是什么，次要的是什么，要问清楚，也就是或者说它的量，口渴，口渴是喝得很多，口渴引饮，还是稍微有点渴，我夜尿是一晚上起来一次、两次、三次，有主次。「知名意」，什么知名意？就是病人讲的那个表现，你写病历的时候，你就不能按病人原话来写，晚上睡着了就出汗，你不能这样写吧，你要给它形成一个医学术语，盗汗。哎呀，医生，我就是动不得，稍微动一下我这身上就出汗了，那你就不能再（写）稍微动一下身上就出汗，你就把它形成一种名词，就是说在做病历的时候要有一个术语，要知它的名意，或者说我这里讲的这个症状是一个什么意思，要表达清楚。「辨病位」，第四个，你还能够知道这个症状，你描述的这个症状，它其实是什么意思，比如说刚才讲到，如果你描述，你给它定义的是五更泄，病人是说天亮之前就腹痛，要解大便，解完了以后就舒服了，你不能这样原话去写，你如果给它写了五更泄，五更泄泻的话，那么这五更泄泻说明什么意思，你要心里有数。第五个，要能够「释病机」，要能够解释它的机制是什么，病机，这个症状为什么会出现，那我们要通过中医的理论，为什么会肾阳虚，五更泄，肾阳虚为什么会在这个时候泄，为什么其它的时候不泄，你要理论上能够解释，这就是我们问诊的内容，已经到家了，就问全了。

今天的课到这里，下课。